Tendinopathies : l’importance de définir le stade d’atteinte

Cet article est une traduction directe d’un article de Tom Goom, Physiothérapeute spécialisé dans la prise en charge du sportif (UK). Initialement à destination du sportif, il donne son point de vue à travers cet article sur le traitement des tendinopathies, basé sur son expérience et s’appuyant sur la littérature. Cela reste un avis d’expert et constitue donc un faible niveau de preuve qui peut donc être sujet à discussion.


Par Tom Goom (article originel) :

Les problèmes de tendons sont communs chez les coureurs et peuvent devenir persistants si ils ne sont pas traités de façon adéquate.
Ces dernières années, notre compréhension de cette pathologie s’est améliorée. Nous savons maintenant que ce n’est pas réellement un processus inflammatoire, mais que la charge joue un rôle majeur.
Nous savons également qu’il est primordial de déterminer « le niveau d’atteinte » du tendon car cela influencera sa prise en charge.

Jill Cook et Craig Purdam sont à la pointe des recherches sur la tendinopathie depuis plusieurs années. Leur article de 2009 décrit un modèle de 3 stades d’atteinte du tendon :
- La tendinopathie réactionnelle
- Le tendon remanié
- La tendinopathie dégénérative

La tendinopathie réactionnelle
Elle est consécutive à une réponse du tendon suite à une rapide augmentation de la charge. Pour les coureurs cela se traduit le plus souvent par une augmentation des km parcourus, une diminution des jours de repos ou un changement dans la façon de s’entraîner (ex : introduction d’un travail en montée ou en fractionné). Cela peut être également suite à un traumatisme direct sur le tendon.

Nous avons longtemps pensé que cette réaction impliquait une inflammation mais nous savons maintenant que ce n’est pas le cas. Le tendon va effectivement s’oedématié, dû au mouvement aqueux à l’intérieur de sa matrice, et non pas à des substances inflammatoires.

Il est essentiel de noter que la structure du tendon réactionnel reste intacte et qu’il n’y a que des changements infimes au niveau de l’intégrité du collagène. Cela signifie donc que c’est un processus réversible.
Cook et Purdam (2009) le définissent comme :
« Une adaptation à court-terme liée à la surcharge qui épaissit le tendon, réduit le stress et augmente la raideur»

Le tendon remanié
C’est généralement le niveau qui va suivre la tendinopathie réactive si le tendon continue de subir un excès de charge. L’atteinte est similaire au stade précédent mais la structure commence à changer avec une plus grande dégradation de la matrice. Il pourrait y avoir aussi une augmentation de la vascularisation et une expansion neuronale.

La tendinopathie dégénérative
Elle est plus commune chez les athlètes plus âgés. Ce stade représente la réponse du tendon à une surcharge chronique. On retrouve de multiples changements structuraux qui diminuent sa résistance à la charge. Le collagène devient désorganisé et les déchirures de la matrice laissent place à une prolifération vasculaire et neuronale. Le tendon peut apparaître épaissi, noduleux et présente des risques de rupture lors de dégénérescences avancées.

« Les tendons sont constitués de fibres de collagène enchevetrés dans une matrice extra-cellulaire, c’est une structure complexe.» Pour plus d’informations voir Magnusson, Langberg and Kjaer (2010)

PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES
Cook et Purdam simplifient la prise en charge selon deux niveaux d’atteinte :
1) réactionnelle/début de remaniement structurel (early disrepair)
2) remaniement avancé (late dysrepair)/dégénératif

Le traitement va considérablement varier selon ces stades. Beaucoup de coureurs ont entendu parlé d’exercices « excentriques » pour les problèmes de tendon, et ont essayé l’exercice du « heel drop » (freiner la descente du talon) pour les tendinopathies d’achille par exemple.
Dans le cas d’une tendinopathie dégénérative, cela serait efficace, mais aggraverait probablement si la tendinopathie est réactionelle. Déterminer le niveau d’atteinte est donc important !
Si vous n’identifiez pas dans quel stade le tendon se trouve, vous pourriez empirer le problème !

Prise en charge des tendinopathies réactives ou en début de phase de remaniement
La gestion de la charge appliquée au tendon est sans hésitation le traitement le plus important pour ce niveau d’atteinte. Cela signifie qu’il faut réduire à la fois les charges en tension mais également en compression sur le tendon.

Charge par tension : La charge tensionnelle se définit par les tensions que le tendon doit supporter lors que le muscle se contracte ou résiste à une force d’étirement, car les tendons connectent les muscles aux os. A chaque fois que votre pied entre en contact avec le sol durant la course, votre corps doit gérer une force d’impact égale à environ 2,5 fois le poids de votre corps. Heureusement, les tendons sont faits pour être capables d’assumer jusqu’à approximativement 8 fois le poids de notre corps.
Ainsi, un coureur peut facilement réduire la tension appliquée en diminuant sa distance et/ou sa vitesse de course, ou simplement en prenant du repos si cela est indiqué.

Charge par compression : Cependant, les tendons subissent une composante de compression qu’il faut également traiter. En prenant l’exemple d’une tendinopathie proximale des ischio-jambiers, le tendon sera naturellement compressé contre la tubérosité ischiatique lorsque la hanche est en flexion, comme lorsque l’on est assis. Réduire le temps passé assis peut donc être une manière simple de réduire la contrainte en compression.

Il est donc primordial de réduire les mouvements qui combinent à la fois des contraintes en compression et en tension. En poursuivant avec l’exemple des ischio-jambiers, courir en montée ou étirer ses ischio-jambiers provoquent une tension par étirement dans leurs tendons alors qu’ils sont déjà comprimés contre la tubérosité ischiatique. Ainsi, l’une ou l’autre de ces activités peuvent aggraver leur condition en phase réactive.

Cook et Purdam (2012) ont décrit le rôle potentiel de la compression dans la tendinopathie. Le tableau suivant est adapté d’après certaines de leurs recherches :


Gérer les contraintes ne signifie donc pas décharger complètement le tendon (en sautillant avec des béquilles par exemple !), mais de les réduire à un niveau qui permettra au tendon de récupérer.
En fonction de la sévérité de la tendinopathie, cela pourrait signifier qu’il faut arrêter de courir temporairement ou modifier l’entraînement. Le stade de tendinopathie réactionnelle peut être court. Jill Cook en parle dans un excellent podcast (on physioEdge) et elle avance que la douleur peut être présente 5 à 10 jours mais que le tendon reste sensible lors de contraintes élevées et que la charge d’entrainement doit progressivement augmenté afin de prévenir la récidive.

Gérer les contraintes doit donc se faire en fonction de la réaction du tendon durant l’activité mais aussi pendant les 24h qui suivent. On sait que les tendons présentent une latence dans la réponse aux contraintes. On peut donc encore avoir une réaction dans les 24h ou plus qui suivent. Gardez cela en tête lorsque vous courrez, car vous pouvez très bien vous sentir bien pendant l’activité mais avoir une réaction le lendemain.

Malgré l’absence d’inflammation, le traitement par anti-inflammatoire semble aider au stade de tendinopathie réactive en inhibant la production d’une protéine responsable du gonflement du tendon. L’ibuprofène est considéré comme une des meilleures molécules pour cela et on pense qu’il n’y aurait pas d’effet délétère sur la réparation du tendon.
Cela dit, bien que Cook et Purdam soient favorables à l’utilisation de médication à ce stade, Karim Khan l’est beaucoup moins dans son podcast sur les tendinopathies d’Achille. Le thé vert est aussi connu pour aider durant cette phase car il contient un anti-oxydant appelés EGCG. Il faut donc toujours consulter son médecin généraliste ou son pharmacien avant de prendre un médicament.

Les exercices isométriques : peuvent réduire la douleur et maintenir la force du muscle au stade réactif, à condition qu’ils ne soient pas fait dans une position où le tendon est comprimé.
Le travail isométrique permet au muscle de travailler contre résistance sans créer de mouvement articulaire ou changer la longueur des muscles. Vous pouvez essayer avec la paume de votre main. Placez la sur votre front. Poussez votre tête en avant dans votre main tout en gardant votre main immobile. Les muscles de votre nuque travaille sans que votre tête ait bougé, donc ils travaillent de façon isométrique. Le pouvoir éducatif de la paume de la main….
Ici une vidéo d'un exemple de travail isométrique du quadriceps


Ne pas étirer ! Cela pourrait être débattu longuement entre les coureurs et les kinés, mais dans la plupart des cas il paraît judicieux de ne pas étirer un tendon au stade réactionnel.
Souvent nous serions prêts à tout essayer pour que la blessure guérisse le plus rapidement possible, mais il est parfois préférable de s’en tenir à ce qui fonctionne.

Les étirements présentent un risque de compression des tendons. Les tendons des ischio-jambiers par exemple sont souvent comprimés durant l’étirement ce qui a de grandes chances d’aggraver les symptômes. Parfois, améliorer la capacité d’étirement d’un muscle peut être nécessaire, mais il est plus sage d’attendre la fin de la phase réactionnelle .

Il est tout à fait possible d’utiliser une balle ou un foam roller (rouleau de massage) qui aidera à améliorer cette capacité sans créer de compression. Allison Grimaldi parle de cela dans son brillant podcast (lien) sur les tendinopathies des ischio-jambiers. Cependant, je travaillerais plus sur la masse musculaire que sur le tendon afin d’éviter une augmentation de pression sur la zone du tendon. Cook et Purdam (2012) suggèrent que le massage pourrait être une meilleure option que l’étirement pour gérer la capacité d’allongement d’un muscle et la souplesse dans les cas de tendinopathie par compression.

Courir ou repos ? La tentation est grande pour les coureurs de refouler le bitume, mais il est primordial de s’accorder d’abord un repos adéquat.
La tendinopathie réactionnelle le requiert souvent. Choisir de courir ou de se reposer est donc une décision assez compliquée à prendre. Une variété de facteurs est à prendre en considération :
• Est-ce que vous vous entraînez pour une course ou simplement pour vous maintenir en forme entre deux saisons (pendant la trêve)?
• Comment sont la sévérité et l’irritabilité de vos symptômes ?
• Arrivez vous à courir sans douleur pendant et sur les 24-48 heures qui suivent ?
• Quel est votre condition physique habituellement ? : êtes vous en train de vous battre avec un tas de petits bobos qui pourraient signifier que vous avez besoin de repos ?

Quel est le point majeur à retenir ici ? Ne vaut il pas mieux prendre du repos afin d’éviter la chronicité ?


Je pense qu’il est préférable d’être prudent avec les tendinopathies, surtout au stade réactionnel. Nous savons que la gestion de la charge est sans conteste la partie la plus importante du traitement, donc si vous continuez à surcharger un tendon réactionnel il resterait dans ce stade douloureux et pourrait progressivement se remanier.
C’est un équilibre à trouver, car décharger le tendon trop longtemps ne sera pas non plus d’une grande aide et beaucoup de kinés vous conseilleront de continuer de à un certain niveau si cela est possible.

De manière Générale, je vous suggérerais d’attendre d’être suffisamment à l’aise à la fois au repos et à la marche avant de recommencer à courir. Vous pouvez commencer par essayer de courir sur place et voir comment vous vous sentez. Le meilleur moyen pour gérer cela est d’être guidé par un professionnel de santé qualifié qui saura aussi vous conseiller. Il pourra vous donner le feu vert afin de recommencer à courir avec en prime une évaluation complète, chose que l’on ne peut vous donner en ligne.

Lorsque vous reprendrez la course, commencer avec de courtes distances, ou même fractionnez en alternant course et marche. Résistez à la tentation d’augmenter la distance juste après la première sortie même si tout se passe bien. Attendez de voir la réaction du tendon dans les prochaines 24 à 48 heures et adaptez en fonction de cela.

Le moment de la journée où vous courrez peut aussi jouer un rôle – certaines tendinopathies peuvent être empirées à certains moments, souvent les patients se plaignent d’avoir plus de douleurs le matin par exemple. Il serait donc plus sage de courir plus tard dans la journée lorsque le tendon est moins sensible.

Il y a malgré tout une bonne nouvelle. Vous pouvez continuer l’activité physique dès l’instant où l’on vous choisissez un exercice entraînant peu de tension ou moins de charges compressives sur le tendon tels que la natation, le vélo ou un travail de gym confortable, toujours bien entendu en se laissant guider par les symptômes pendant et après l’effort.

Du tendon remanié chronique (late dysrepair) à la tendinopathie dégénérative
On le retrouve plus communément chez les athlètes plus âgés, mais peut aussi être présent chez de jeunes coureurs avec une histoire de surcharge chronique du tendon. Afin de complexifier le problème, une partie du tendon peut dégénérer sans que les autres portions en soient affectées.

Les zones « normales », non-dégénératives du tendon peuvent répondre comme n’importe quel autre tendon à l’excès de charge et entrer dans un stade de tendinopathie réactionnelle.
Si vous avez un tendon récalcitrant depuis quelques temps, il est possible que le tendon paraisse plus dur et noduleux à la palpation, signifiant que vous avez un tendon au stade dégénératif.

Si dans le même temps vous avez soudainement une augmentation de la douleur en réponse à une augmentation de votre entraînement vous pourriez développer dans le même temps une tendinopathie réactionnelle sur un tendon dégénératif chronique. Dans ce cas les principes liés à la prise en charge du tendon réactionnel s’appliquent : gestion de la charge, considérer la prise d’anti-inflammatoire et utiliser le travail isométrique jusqu’à ce que la douleur se calme.

Pour un tendon douloureux chronique sans augmentation soudaine de douleur, un mélange de travail lié à la modification de la charge, d’exercices isométriques et de renforcement vous aideront probablement plus. Certains changements du tendon pourraient être réversibles, mais en général c’est une situation qu’il faudra garder à l’œil à plus long terme.

Gérer la mise en charge : il est primordial de connaître ce qui aggrave vos symptômes. Lorsque vous savez quelles sont les choses qui empirent votre douleur vous pouvez cibler efficacement ce qu’il faut modifier.

Mais il y a la théorie, et il y a la pratique. Prenons l’exemple d’une tendinopathie proximale des ischio-jambiers :
Théorie : les symptômes seront aggravés par la compression du tendon lorsque l’on est assis sur une surface dure, par l’étirement, si l’on se penche en avant genoux tendus, et par les activités à hautes contraintes en charge tels que courir vite, faire de grandes foulées ou porter de lourdes charges (comme courir avec un sac à dos). Courir en montée combinerait à la fois des contraintes en tension et en compression et serait particulièrement provocateur.

En pratique : noter ce qui aggrave vraiment vos symptômes, cela pourrait ne pas exactement correspondre à la théorie. Un petit carnet est très utile pour noter en détails les paramètres de votre entraînement et les symptômes ressentis chaque jour, cela vous donnera une bonne idée de ce qu’il faut modifier.

Evolution : éviter le travail en dénivelé et de vitesse dans un premier temps. Diminuez votre vitesse de course et la longueur de vos foulées. Introduisez progressivement de nouveau des facteurs potentiellement provocateurs mais laisser du temps au tendon de s’adapter et contrôler toujours l’évolution des symptômes.

Repos : La façon dont vous vous reposez joue un rôle important. Le tendon peut s’adapter à la charge dès l’instant qu’on lui laisse suffisamment de temps de repos. Ce processus de récupération peut prendre 3 jours, mais certains n’auront besoin que d’un jour de repos entre chaque course pour prévenir un excès de surcharge sur le tendon. Pour ceux qui courent 5 ou 6 fois par semaine, un jour de repos total après une longue course pourrait être plus bénéfique qu’une « course de récupération ». Si vous avez un tendon dégénératif, il pourrait être utile de remplacer une ou deux sorties par un repos ou une autre activité plus globale type cross-training.

Augmentation progressive de la distance ou de l’intensité : dans le but de permettre au tendon de s’adapter, les modifications de l’entraînement doivent se faire progressivement toujours en restant à l’écoute des symptômes éventuels. Changer un seul paramètre à la fois, et planifiez suffisamment de temps de repos !

Travail excentrique : Il est généralement admis que le travail excentrique est utile pour gérer un tendon dégénératif. Cependant, la façon de le faire va varier d’un individu à l’autre. Il n’y a pas de recette ici malheureusement. La Force, la puissance et le travail d’endurance jouent aussi un rôle et aident à prévenir de futurs problèmes.

Identifiez aussi les problèmes biomécaniques qui pourraient ajouter des surcharges sur un tendon problématique afin qu’ils puissent être traités par un professionnel de santé pour prévenir une rechute lors d’une augmentation de l’entraînement.

En résumé
Votre prise en charge sera guidé par le stade dans lequel le tendon se situe. Cook et Purdam le décrive ainsi en quelques mots :

« une personne âgée avec un tendon dur et noduleux a plus de chance de développer un tendon dégénératif, inversement, un jeune athlète après une surcharge aigue avec un gonflement fusiforme de son tendon a plus de chance d’avoir une tendinopathie réactionnelle ».

Bien entendu, il sera toujours recommandé d’avoir une évaluation par un professionnel de santé qualifié qui vous aidera à gérer ce qui pourrait devenir un problème douloureux persistant.

Merci à Tom de nous avoir permis de traduire son article !